Wie gaat de gezondheidszorg beheersen?
M. van Doorn-de Leeuw

Gezondheid en gezondheidszorg staan in het centrum van de belangstelling. De verwachtingen van het publiek omtrent het kunnen van het medisch-technologisch complex zijn enorm gegroeid, niet in de laatste plaats omdat via de media regelmatig de aandacht gevraagd wordt voor belangrijke nieuwe ontwikkelingen in de medische wetenschap en technologie

Niet alleen de verwachtingen ten aanzien van het medisch kunnen zijn hooggespannen, maar ook die ten aanzien van de beschikbaarheid van medische voorzieningen. Medische consumptie is omgeven door een sfeer van vanzelfsprekendheid.

Deze vanzelfsprekendheid wordt nog bevestigd, indien bij de komende grondwetsherziening een sociaal grondrecht op gezondheidszorg wordt vastgelegd, een zeer verreikend recht gezien de definitie van gezondheid, door de Wereldgezondheidsorganisatie geformuleerd: een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden.

Realisering van deze verwachtingen en rechten blijkt echter in toenemende mate onbetaalbaar. Ook in Nederland is dit feit thans erkend, zowel bij de professie als in overheidskringen. Dit kan onder andere blijken uit het symposium ‘Kostenbeheersing’ van de Landelijke Specialisten Vereniging, en meer in het algemeen uit wetsvoorstellen van Volksgezondheid die in de kostenontwikkeling moeten ingrijpen.

Op deze plannen is uiteraard veel commentaar mogelijk. Dit hoofdstuk vraagt in het bijzonder aandacht voor de wijze van fuctioneren van de gezondheidszorg, omdat het slagen of falen van de plannen daarmee staat of valt. De indruk bestaat namelijk dat dit aspect in het beleid van kostenbeheersing tot nog toe onvoldoende is doordacht.

De kostenontwikkeling in de gezondheidszorg

Het is algemeen bekend dat de laatste twintig jaar de kosten van de gezondheidszorg in Nederland sprongsgewijs zijn gestegen (zie tabel 1). Bovendien is binnen het overheidsbudget het aandeel van de gezondheidszorg relatief sterk toegenoemen, een gang van zaken die men voor de toekomst zoveel mogelijk tracht af te remmen zonder daarin helemaal te slagen (zie tabel 2). In 1981 zal de gezondheidszorg 9,7 % nemen van het BNP.

Het is overigens niet zo dat Nederland in dit opzicht een uitzonderingspositie inneemt. Hoewel de gegevens in tabel 3 niet geheel vergelijkbaar zijn, omdat definities van voorzieningen internationaal niet uniform zijn, blijkt uit deze tabel toch wel dat de trend in de ontwikkelde landen dezelfde is.

Omdat het hier percentages betreft van het nationaal produkt en dit produkt uiteraard in de loop van de tijd is toegenomen, is de werkelijke groei groter dan hier blijkt. Dit kan worden gedemonstreerd door bijv. de prijsindex (voor de consumptie) op het BNP toe te passen, met als resultaat dat

Tabel 1: Kosten gezondheidszorg in Nederland 1953-1975

jaar	kosten gezondheidszorg in miljoenen guldens	idem in % van BNP tegen marktprijzen
1953	796,9	3.3
1958	1 415,8	3.9
1963	2 359,1	4.5
1968	5 186	5.7
1970*	7 255	6.3
1972*	10 591	6.3
1973	12 495	7.2
1975	18 027	9

Bron: L.M.J. Groot, Economie en gezondheidszorg, in R.M. Lapré (red.), De economie van de welzijnszorg, Alphen aan den Rijn 1976, blz. 146.

Tabel 2: Raming van de kosten van de gezondheidszorg in Nederland 1976-1981

jaar	geraamde kosten in miljoenen guldens	stijging in % ten opzichte van voorgaand jaar
1976	20 529	14.8
1977	22 990	12.0
1978	25 520	11.0
1979	28 605	12.1
1980	32 315	13.0
1981	36 680	13.5

Bron: Financieel overzicht van de Gezondheidszorg waarin opgenomen een raming van de kosten tot 1982; september 1977. Uitgave Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne, blz. 9.

Tabel 3: Kosten gezondheidszorg in een zevental landen

land	jaar	% BNP	jaar	% BNP
Canada	1961	6.0	1969	7.3
Verenigde Staten	1961/2	5.8	1969	6.8
Zweden	1962	5.4	1969	6.7
Nederland	1963	4.8	1969	5.9
Bondsrepubliek	1961	4.5	1969	5.7
Frankrijk	1963	4.4	1969	5.7
Groot-Brittannië	1961/2	4.2	1969	4.8

Bron: Brian Abel-Smith, Value for money in health services: A comparative study, Londen 1976, blz. 122.

 

dan Nederland, Canada en Zweden ieder jaar 10 % méér aan gezondheidszorg uitgeven.1

Wie zich verdiept in de oorzaken van de kostentoeneming, stuit in de eerste plaats op de groei qua volume in de zin van voorzieningen, zoals bij voorbeeld ziekenhuisbedden; zo steeg het totaal aantal bedden in Nederland in de periode 1964-1974 met 40 % (waaronder begrepen de bedden in verpleegtehuizen en zwakzinnigeninrichtingen).2

Deze investeringen zijn tevens verantwoordelijk voor de explosieve groei van de loonkosten, begrijpelijk omdat het hier een zeer arbeidsintensief bedrijf betreft. Het aantal personen werkzaam in de gezondheidszorg steeg in dezelfde periode - 1964-1974 - met niet minder dan 70 %. Dit hoge percentage moet overigens mede worden verklaard uit de geringe mogelijkheid tot het doen van arbeidsbesparende investeringen. Een en ander houdt in dat de verbetering in de arbeidsvoorwaarden juist in de gezondheidszorg extra sterk doorwerkt.

Deze groei van het medisch aanbod is uiteraard niet autonoom maar mede verklaarbaar uit veranderingen in de demografische opbouw van de bevolking (vergrijzing). Voor ons onderwerp is het echter interessanter stil te staan bij de groei van de medische consumptie als resultaat van drukuitoefening van de zijde van de patiënt of potentiële patiënt, in ieder geval door activiteit aan de vraagzijde. Te gemakkelijk immers wordt aangenomen dat in de gezondheidszorg het aanbod de vraag bepaalt, wat in de arts-patiënt relatie lang niet zo zeker is.3

Weliswaar is het juist dat van consumentensouvereiniteit geen sprake is voor wat betreft het beoordelen van de kwaliteit van het medisch handelen, maar - zoals onderzoek heeft aangetoond - wél kan worden gesproken van een mentaliteitsverandering, bij voorbeeld tot uiting komend in een actiever inspelen op ziekte en ziektesymptomen bij de bevolking en in meer vanzelfsprekend achten van verwijzen naar de specialist.4

Afgezien van vraag- en aanbodzijde zou het nuttig zijn de medische consumptie eens te bezien in het licht van de artspatiënt relatie als zodanig. Het is denkbaar dat het voorschrijven van geneesmiddelen of het doorverwijzen naar een specialist minder een therapeutische dan een relationele functie heeft.

‘The prescription is a signal for the approaching end to the encounter, it both summarizes and carries forward the relationship, it is an expression of concern, and it deals with interests of both parties in a manner perceived as equitable.’5

Bij dit alles komt dan nog de twijfel aan het totale effect van de gezondheidszorg. Wat weten we eigenlijk van dit effect? In de Structuurnota Gezondheidszorg 1974 wordt met vaderlandse tevredenheid gesteld dat ‘in vergelijking met andere westerse landen de Nederlandse gezondheidszorg op een aanvaardbaar peil staat’, sterker nog een peil ‘dat door vele andere met ons vergelijkbare landen niet wordt geëvenaard’.6 Als ‘algemeen aanvaarde indicatoren’ noemt de Nota zuigelingensterfte, perinatale sterfte, levensverwachtingen in jaren, tuberculeuze mortaliteit en morbiditeit, en vaccinatiepercentages van zuigelingen en kleuters.

Hangt een dergelijk resultaat in termen van gezondheid samen met hoge bestedingen aan gezondheidszorg? Onderzoek laat zien dat Engeland, bij lagere kosten per hoofd bevolking dan Duitsland en Frankrijk, niettemin op enkele van genoemde punten betere resultaten boekte dan deze landen.7

De vraag is echter of dergelijke berekeningen überhaupt iets bewijzen. Te gemakkelijk veronderstelt men een direct verband tussen gezondheidszorginspanning en gezondheidspeil.

‘More available medical care does not equal better health. The best estimates are that the medical system (doctors, drugs, hospitals) affects about 10 per cent of the usual indices for measuring health: whether you live at all (infant mortality), how well you live (days lost due to sickness), how long you live (adult mortality). The remaining 90 per cent are determined by factors over which doctors have little or no control, from individual life style (smoking, exercise, worry), to social conditions (income, eating habits, physiological inheritance), to the physical environment (air and water quality). Most of the bad things that happen to people are at present beyond the reach of medicine.’8

Niettemin is daarmee de noodzaak van beheersing van het kostenpeil in de gezondheidszorg allerminst ontkend. We zullen thans eerst overgaan tot een bespreking van enkele beleidsvoornemens.

Enkele beleidsvoornemens inzake kostenbeheersing

De beleidsplannen waaraan wij met name aandacht willen geven, zijn neergelegd in wetsvoorstellen die in het afgelopen jaar bij de Tweede Kamer zijn ingediend.9 Wij zullen niet treden in de beoordeling van de merites van technische beheersinstrumenten - zoals budgettering - maar ons richten op dat deel van de voorstellen dat de organisatie van de gezondheidszorg raakt.

Hoofdprincipe van de plannen betreft een streven naar regionalisatie van de gezondheidszorg.10 Hieronder wordt verstaan decentralisatie van het beleid terzake van de gezondheidszorg door verlegging van planning en besluitvorming naar het niveau van de lagere overheden. Overigens dient de uitoefening van de gedelegeerde bevoegdheden bijna steeds te geschieden binnen het kader van landelijk gestelde richtlijnen of onder centrale controle. Ter ondersteuning van de beleidsplanning kunnen de lagere overheden adviesorganen instellen, waarin zitting hebben alle direct belanghebbenden, inclusief vertegenwoordigers van de categorie der patiënten.

Problemen die te berde zijn gebracht betreffen met name het ontbreken van een duidelijk, resp. bruikbare bestuurlijkregionale indeling alsmede twijfel omtrent de kracht van nog in te stellen regionale organen ter coërdinering van het beleid in de regio. Wij passeren deze kwesties en gaan over tot bespreking van enkele effecten die regionalisatie waarschijnlijk zal hebben en die de beoogde beheersing doorkruisen.

In de eerste plaats is de verwachting gerechtvaardigd dat alle voorzieningen die mogelijk zijn binnen de landelijke richtlijnen, er ook däadwerkelijk zullen komen, los van de feitelijke behoeften in de betrokken regio. Dit zal zeker kunnen worden verwacht in regio's waar op bepaalde punten al concessies zijn gedaan: daar waar op grond van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen thans reeds (delen van) ziekenhuizen zijn gesloten, zal men de centrale overheid aan de daarbij gedane belofte houden dat de versterking van de eerste lijn dan ook plaatsvindt.

In de tweede plaats kan men zich afvragen of een derge-

lijke druk op het centrum niet versterkt zal worden door het feit dat men de gebundelde regionale belangen - van gezondheidszorg en van bevolking - formeel meer informatie en meer bevoegdheid verstrekt. Het wordt voor regionale bestuurders gemakkelijker dan vroeger krachten te mobiliseren tegen de centrale overheid.

In de derde plaats zal de gewettigde uitbreiding van taken en bevoegdheden op regionaal niveau leiden tot een sterke uitbreiding van het ambtelijk apparaat, zoals op het vergelijkbare gebied van de welzijnszorg al duidelijk zichtbaar is. Men kan deze ambtelijke expansie ook moeilijk tegenhouden omdat de vereiste deskundigheid op het lagere niveau momenteel ontbreekt.

Met betrekking tot het beleid van regionalisatie moet daarom worden geconcludeerd dat het als middel tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg zeer waarschijnlijk averechts zal werken.

Bovenstaande conclusie lijkt ook gewettigd ten aanzien van het algemene streven naar democratisering binnen de gezondheidszorg. Dit streven gaat ver: in alle raden en commissies dient volgens de wetsvoorstellen de consument te zijn vertegenwoordigd. Gegeven het belang van die consument moet verwacht worden dat dit slechts kan leiden tot maximalisering van de vraag om medische voorzieningen.

Deze tendentie zal ongetwijfeld nog versterkt worden indien belangenorganisaties op zich nemen bedoelde vertegenwoordiging te gaan behartigen. Als zodanig hebben zich reeds aangemeld de Ziekenfondsen en de Consumentenbond. Zo is uit het ‘Kommentaar op het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg’ van de Consumentenbond (16-2-77) op te maken dat de inspraak wordt beschouwd als een doel op zichzelf. Van de Consumentenbond, die voor haar bestaan afhankelijk is van haar leden, kan immers evenmin als van de overheid worden verwacht dat zij prioriteiten stelt met betrekking tot de medische voorzieningen.

De Ziekenfondsen lijken evenmin als vertegenwoordiger te kunnen fungeren. Zij doen weinig moeite erachter te komen wat de patiënt belangrijk vindt, waarbij nog komt dat zij, zelf dienstverlenend, geacht worden de cliënt informatie te ver-

schaffen wat echter vaak onvoldoende gebeurt.11

Binnen het samenstel van de wetsvoorstellen die hier ter discussie staan, heeft de overheid ook een geheel andere beleidslijn uitgezet, gericht op het ondernemerschap van de arts. Zo beoogt het Wetsontwerp Tarieven de overheid een beslissende invloed te geven op de totstandkoming - en daarmee op de hoogte - van de inkomens van medici. Voorts wil de overheid zich de bevoegdheid verschaffen richtlijnen af te kondigen omtrent de praktijkgrootte en een vestigingsbeleid te voeren.

Een principieel bezwaar tegen dit deel van de beleidsvoorstellen betreft de rechtszekerheid en rechtsgrond. Te dien aanzien sluiten wij ons aan bij een kritische beschouwing van Roscam Abbing12, waar hij wijst op het feit dat de rechtszekerheid in het gedrang komt, niet door de inhoud van de regelingen maar door onduidelijkheid omtrent die inhoud.

Daar dit pakket van voornemens door belanghebbenden kan worden geïnterpreteerd als een directe aanslag op het vrije ondernemerschap en de vrije beroepsuitoefening, en de professie dit als voorwaarde beschouwt voor een goede medische zorg voor de individuele patiënt, is het wel te verklaren dat de artsen zich hebben teruggetrokken in defensieve stellingen en een ‘onaanvaardbaar’ hebben laten horen.

Zonder een standpunt in te nemen in deze discussie, kan wel worden gesteld dat het gebrek aan uitwerking in de wetsvoorstellen deze reactie bijna moest oproepen. Bovendien kon het inkomensbeleid in deze alleen maar worden opgevat als een selectief nivelleringsbeleid, gericht op de artsen, hetgeen opnieuw tot politieke weerstand leidde.

Men kan van deze en andere beleidsvoorstellen zeker zeggen dat ze kunnen dienen om enige ordening te brengen in de onoverzichtelijke sector die de gezondheidszorg momenteel vormt. De autonomie van de onderdelen is momenteel inderdaad onaanvaardbaar groot, en door Leenen nogal drastisch bestempeld als ‘een woekerende ziekte in het lichaam van de gezondheidszorg’, met als gevolg dat niemand meer vat kan krijgen op het geheel. Met een ander krachtig beeld van Leenen:

‘Het is alsof je in een bak met levende paling kijkt. Systeem is er niet in te bekennen. Het Nederlandse systeem is een nonsysteem ...’13

De grote vraag is echter of de beoogde ordening ook kostenbesparend zal werken, ondanks het feit dat de voorstellers van het beleid kennelijk gebiologeerd zijn door het financieeleconomische aspect, wat weer begrijpelijk is omdat het kostenbewustzijn in medische kring traditioneel zwak is ontwikkeld.

Het geheel van voorstellen is echter te zeer administratief gericht, te veel ‘van buitenaf’ aangebracht, te weinig ‘van binnenuit’ doordacht. Hoe ingrijpend de maatregelen ook lijken, de kernbeslissingen blijven aan de arts, en daarmee blijft het medisch kernsysteem van de gezondheidszorgsector intact. Daardoor bestaat het niet geringe risico dat allerlei maatregelen uiteindelijk niet afdwingbaar zullen blijken en dat voldoende uitwijkingsmogelijkheden overblijven: men kan de duur van de behandeling trachten te normeren, maar het aantal verrichtingen zal zich waarschijnlijk aan de waarneming blijven onttrekken.

Een andere, onbedoelde consequentie kan ten nadele strekken van de patiënt, in het bestaande systeem nu eenmaal de zwakste partij. Rationalisatie en concentratie van medische voorzieningen zal de arbeidsefficiency mogelijk bevorderen maar het onpersoonlijke karakter van de zorg, nu al een klacht, evenzeer versterken. Bureaucratisering brengt arts en patiënt in een type van onderlinge relatie dat aan beide zijden irritatie teweegbrengt, hetgeen niet alleen een veronderstelling is maar ook door onderzoek wordt bevestigd.14

Het lijkt ons dan ook noodzakelijk een meer principiële benadering van de gezondheidszorg te kiezen. Deze voert ons tot een analyse van wat genoemd kan worden de ingebouwde expansieve werking van het medische handelen zelf.

De expansieve functie van het medisch model

Naar onze mening is de beste analyse van dit model afkomstig van Freidson15, die we dan ook in grote lijnen zullen vol-

gen. Freidson maakt in de medische professie een naar zijn mening fundamenteel onderscheid tussen twee soorten kennis: allereerst de kennis omtrent oorzaken en meest verkieslijke geneeswijze van ziekte, voorts de identificatie van ziekte als een vorm van sociaal afwijkend en dus onwenselijk gedrag. Terwijl de eerste kennissoort tot de onomstreden kern en competentie van de arts behoort, is de tweede werkzaamheid - meer sociaal-normatief of zelfs moreel van aard - een zaak die naast de patiënt ook de samenleving aangaat. Van eenzijdige definiëring vanuit de medische professie kan en mag hier geen sprake zijn: vaststellen wat ziekte is - moet heten - behoort tot de taak van de gemeenschap, overeenkomstig de vigerende maatschappelijke normen en waarden.

Deze stelling kan worden verduidelijkt door erop te wijzen dat in de loop van de tijd de medische professie steeds meer vormen van afwijkend gedrag tot haar gebied is gaan rekenen. Wat vroeger onder zonde, criminaliteit, nalatigheid of dwaasheid werd gerekend, is thans door mediri geclaimd, een claim die bovendien vaak door de omgeving wordt erkend, onder de indruk als men is van de prestaties van de gezondheidszorg in de afgelopen eeuw.

De medische definitie van deze vormen van afwijkend gedrag - bij voorbeeld alcoholisme, druggebruik, arbeidsverzuim, huwelijksproblemen, enz. - leidt ertoe dat niet alleen een bijdrage wordt gegeven aan de opsporing van oorzaken, maar bovendien wordt gesteld dat medici deze gedragsproblemen kunnen en moeten oplossen.

Daarmee wordt het individu niet alleen in de patiëntenrol gedrongen, maar in vervolg op die definiëring wordt voorts een veelheid van medische voorzieningen opgezet, die tot behandeling van dit gedrag dienen. Een stap verder voert het streven naar preventie van zodanig gedrag, waarbij steeds meer een beroep op de samenleving wordt gedaan de medici in deze te steunen.

In dit kader passen de diverse soorten van massaal bevolkingsonderzoek en het recentelijk aan de orde stellen van de morele plicht van de bevolking om bij overlijden hun nieren voor transplantatie beschikbaar te stellen. Men overweegt daarbij dat het

-anders dan thans - voldoende is voor wie hiertoe niet is genegen, een verzoek hieromtrent bij zich te dragen. Meer in het algemeen passen in de medische houding de van tijd tot tijd verspreide resultaten van onderzoek waaruit zou blijken dat bepaalde stoffen - vaak algemeen gebruikt - schadelijke bijwerkingen hebben.

Het geheel biedt een beeld van een voortdurend expanderend medisch areaal, leidend tot een vergaande ‘medicalisering’ van de samenleving, gesteund door de met gretigheid aanvaarde rol van de professie om voor alles en nog wat een (medische) remedie aan te bieden. De medicus krijgt de rol van wat Freidson noemt ‘a moral entrepreneur’:

‘Medical activity leads to the creation of new rules defining deviance; medical practice seeks to enforce those rules by attracting and treating the newly defined deviant sick’.16

Het is deze ontwikkeling die naar onze mening de grondoorzaak vormt van de ongeëvenaarde groei van de medische activiteit in onze moderne maatschappij en daarmee van de onbeheerste kostenontwikkeling in de gezondheidssector. Meer en minder grijpbare ‘ziekten’ vragen meer en hoogwaardiger personeel, duurdere apparatuur, meer onderzoek, langere en intensievere behandeling. Amerikaanse dokters hebben een uitdrukking voor dergelijke patiënten, in bewoordingen overigens die iets laten zien van een gevoel van ambivalentie: ‘the worried well’.17

Enkele Nederlandse gegevens verdienen in dit verband vermelding. Allereerst blijkt uit cijfers dat het aandeel van de intramurale gezondheidszorg in de kosten, vergeleken bij de extramurale zorg, in de afgelopen periode voortdurend en krachtig is gestegen (zie tabel 4). Terwijl het relatieve aandeel van de preventieve en algemeen-maatschappelijke gezondheidszorg daalde, evenals dat van de huisartsenzorg, nam dat van de specialist toe.18

Een tweede interessante verschuiving is die van therapie naar diagnostiek. Uit onderzoek bleek dat met betrekking tot ziekenfondsverzekerden in 1974 2 maal zoveel verrichtingen met een therapeutisch doel plaatsvonden als in 1960; voor

Tabel 4: Extra- en intramurale gezondheidszorg in % van totale kosten

	1958	1963	1968	1973	1975
extramurale zorg	42	39,9	35,3	30,4	29,7
intramurale zorg	42,8	44,6	55,1	61,9	63,0

Bron: R.M. Lapré, ‘Kostenontwikkeling en kostenbeteugeling in de gezondheidszorg’, in Medisch Contact, 32e jrg., 7 januari 1977, blz. 11,

 

diagnostische verrichtingen was het cijfer 4½. In algemene zin werd voorts vastgesteld dat in deze periode op specialisten frequenter een beroep wordt gedaan - en wel in elk van de specialismen -, en dat er naast het frequenter worden van ziekenhuisopname ook sprake is van een uitbreiding en intensivering van de zorg per patiënt.19

Een derde tendentie is gesignaleerd door de Britse deskundige Mahler: een groot deel - hij zegt zelfs ‘het grootste deel’ - van de gezondheidsuitgaven wordt besteed om aan het leven van doodzieke mensen nog enkele maanden toe te voegen. Deze kleine groep wordt niet geselecteerd naar sociale klasse maar door de medische technologie zelf.20

Ten slotte is algemeen bekend dat steeds meer klachten van psycho-sociale aard zijn, waardoor opnieuw een vergaande uitbreiding van de medische taak is gegeven, een taak bovendien waarvan men zich kan afvragen of deze door de huidige medicus kan worden verricht.

Bij dit alles komt dat een stroming zich aftekent die uitgaat van een nog ontoereikende medische zorg, in welke toestand nieuwe gezondheidscentra verbetering moeten brengen.21 Hoewel het gunstig lijkt de solorol van de huisarts in teamwerk om te zetten, is vooralsnog de vrees gewettigd dat deze verbreding van de gezondheidszorg in de eerste lijn tot inschakeling van weer nieuwe specialismen zal leiden. Besparingen zijn hier niet bij voorbaat te verwachten, tenzij deze eerstelijnszorg beduidend reducerend werkt op de frequentie van hospitalisering hetgeen nog moet worden afgewacht.

Het problematische van de hele ontwikkeling is gelegen in de omstandigheid dat persoonlijk aan te wijzen ‘schuldigen’ ontbreken; het is een institutie die is scheefgegroeid, en de artsen handelen slechts overeenkomstig hun institutionele idealen en normen. Daar komt bij dat zij de (potentiële) patiënten en eigenlijk de hele maatschappij ‘medeplichtig’ hebben gemaakt. De alom gewenste grotere ‘mondigheid’ van de patiënt wordt binnen ditzelfde medische model gedefinieerd: hij moet méér aandacht vragen, op zijn rechten staan, zich niet laten afschepen - dat wil zeggen: méér en hoger gekwalificeerde zorg vragen. De overheid gaat hierin mee door dit niet alleen sociaal wenselijk te noemen maar ook een sociaal grondrecht te noemen. Dit recht hebben zal, gecombineerd met vrijwel geslechte financiële drempels, moeten leiden tot verdere opvoering van de medische consumptie.

De medische professie staat tegenover deze verwachtingen machteloos zolang zij blijft functioneren binnen het hierboven geschetste medische model, waarin expansieve trekken zitten ingebakken en waarbinnen het aanleggen van prioriteiten nauwelijks mogelijk is. De enige oplossing is daarom de afbouw van het medische model.

Een nieuwe benadering als eerste voorwaarde

De enige werkelijk radicale aanpak van de bovengenoemde problemen is te vinden in een ingrijpende herformulering van de medische filosofie die ten grondslag ligt aan de huidige medische praktijk. Gelukkig is men in deze richting al aan het denken. Men behoeft niet zover te gaan als Illich - hoewel de schokwerking van het idee van ‘ontmedicalisering’ bevrijdend heeft gewerkt22 - om toch al radicaal te zijn. Een naar onze mening voortreffelijk voorbeeld van zodanig radicalisme biedt een rede van Van Es, waarin met zoveel woorden wordt gepleit voor ‘preventie van de patiëntenrol’, die hierin bestaat,

‘dat de huisarts op een verantwoorde manier bevordert dat die hulpzoekenden, die geen specialistisch-technologische hulp no-

dig hebben, deze ook niet ontvangen. Voor zover dit wel nodig is, zal de duur en de intensiteit van de medisch-technologische interventie zoveel mogelijk beperkt dienen te blijven’.23

Deze opstelling van de arts is bij Van Es gebaseerd op de overtuiging dat de medici te veel verantwoordelijkheid op zich hebben genomen, te veel macht bezitten maar daardoor ook te veel verwachtingen ontmoeten die zij niet kunnen beantwoorden.

Hiermee is tevens een herziening van de arts-patiënt relatie aan de orde gesteld. Indien de huisarts mede tot taak krijgt - zoals Van Es wenst - hulpzoekenden te leren zichzelf te helpen of niet-professionele hulp te zoeken24, dan betekent dit niet alleen een herdefiniëring van de artsenrol maar ook van de rol van de patiënt. Het zou wel eens kunnen zijn dat dit veel tijd en inspanning van de arts vraagt, zeker in de eerste tijd als degenen die zich tot hem wenden, met andere verwachtingen binnenkomen. Men kan zich trouwens afvragen of ook niet de specialist aan een ‘conservatiever’ opvatting van zijn taak toe is. Kan inderdaad worden volgehouden dat eenvoudige verwijzing door een huisarts steeds gevolgd moet worden door het in werking stellen van de totale diagnostische machinerie waarover de specialist beschikt? Ook hier zal men stuiten op verwachtingen bij de patiënt dat alleen het meest uitvoerige onderzoek hem ‘toekomt’.

Het is duidelijk dat deze herziening in de relatie van arts tot patiënt niet kan worden gerealiseerd zonder dat de gemeenschap meewerkt aan een verandering van het ontstane ‘consumentisme’ bij veel hulpzoekenden. Wil de overheid staande houden dat er een sociaal recht op gezondheidszorg bestaat, dan zal zij tevens moeten uitspreken dat er dan ook een daaraan gekoppelde publieke plicht bestaat tot gezond leven. Hoewel het feitelijke effect van een zodanige uitspraak waarschijnlijk gering zal zijn, kan er enig effect van uitgaan in de zin van een restrictie van een al te eenzijdig denken in termen van ongelimiteerde rechten en aanspraken aan de zijde van hulpzoekenden.

Minstens even belangrijk als de hier bepleite herziening van de rol van arts en patiënt is een beleid terzake van ge-

zondheidszorg dat met duidelijke prioriteiten komt. Het is een minstens even moeilijke als delicate taak, alleen al omdat afweegprocessen in deze sector altijd op menselijk lijden betrekking hebben. Momenteel beweegt de discussie hieromtrent zich nog in de marge, bij voorbeeld over euthanasie; ze zal naar het centrum van de gezondheidszorg moeten worden overgebracht.

Niet bij wijze van voorstel maar als illustratie kan dan worden gewezen op de noodzaak boven gesignaleerde processen tenminste af te remmen en zo mogelijk om te keren: de verlegging van extramurale naar intramurale zorg, de verschuiving van therapeutische naar diagnostische inspanning en van algemene naar hoog gespecialiseerde gezondheidszorg.

Dit is allemaal gemakkelijker gezegd dan gedaan. Er zal zeker van geleidelijkheid sprake moeten zijn en snelle successen zijn niet te boeken. Zelfs de meest noodzakelijke gegevens ontbreken nog; vergelijking met Amerikaans onderzoek laat zien hoe ver Nederland nog achterstaat, indien het gaat om wetenschappelijk onderzoek op dit gebied: organisatie en beheersing van de gezondheidszorg.

Een algemene voorwaarde voor succes is de volle medewerking van de medische professie. In de laatste tijd is in ieder geval in Nederland het besef wakker geworden dat men voor ingrijpende beslissingen staat; de bereidheid lijkt toegenomen om aan deze beslissingen een werkzaam aandeel te nemen. De overheid, die in het hele beleidsproces een zeer actieve rol zal moeten spelen, doet er goed aan deze bereidheid niet te frustreren door het opleggen van impopulaire en bovendien weinig effectieve maatregelen.